Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «оформление посмертного эпикриза в истории болезни». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Порядок, в котором заполняется заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения (посмертный эпикриз), утверждён приказом № 1085 Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17 ноября 2009 года.
Образец написания посмертного эпикриза
В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:
- ФИО покойного;
- возраст;
- даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
- диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
- динамику симптомов;
- клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
- данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
- полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
- анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
- заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.
Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.
Бесплатная юридическая помощь
Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений.
Чаще всего, этапный эпикриз составляется каждые десять-четырнадцать дней. Выписной эпикриз делает заключение об исходе лечения: полное выздоровление, неполное выздоровление, состояние без изменений, переход из острой формы в хроническую, ухудшение состояния.
Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания. Пример Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания. 20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени.
Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия.
Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения.
Поступил в отделение 05.03.11.
Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.
20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Бх крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с3 и н3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.
16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Бх крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.
Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.
Глава 16 ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ БОЛЬНОГО
Констатация летального исхода
В 2003 году Минздрав РФ издал Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утв.
В соответствии с этим приказом факт смерти больного в истории болезни удостоверяется при обязательном описании ее признаков.
Констатация биологической смерти осуществляется врачом (часть 5 статьи 66 Федерального закона № 323-ф3).
Функциональные признаки посмертных изменений таковы: а) отсутствие сознания, б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления, в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.
Посмертный эпикриз и посмертный диагноз
В случаях смерти больного заключительный эпикриз называется посмертным. Он завершается заключительным диагнозом, который часто тоже называется посмертным.
Посмертныйдиагнозсущественноотличаетсяотклинического диагноза. Он строится на концепции первоначальной причины, то есть на выборе той болезни или травмы, которая вызвала цепь болезненных процессов, приведших к смерти. Это продиктовано необходимостью предотвращения смерти от болезней. А в этом отношении наиболее эффективной мерой является какое-либо воздействие на первоначальную причину, чтобы, оказав необходимую помощь, помешать ей проявить
свое действие и прервать цепь процессов, приводящих к смерти.
Врач, проставляя в истории болезни посмертный диагноз, обязан в первую очередь определить болезнь или состояние, непосредственно приведшее больного к смерти (например, кома, сердечная недостаточность, отек легких, головного мозга и пр.). А затем, проанализировав цепь болезненных событий, приведших к летальному исходу, ему надо выделить изначальную причину возникновения этой цепи событий.
Основным заболеванием указывается то, которое явилось первоначальной причиной смерти, а не то, по поводу которого умерший больной поступил в больницу и получал стационарное лечение. Поэтому, например, в случае смерти больного шизофренией от инфаркта миокарда в качестве основного заболевания указывается инфаркт миокарда. Шизофрения становится сопутствующей болезнью.
История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз. Условия
- Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
- Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз.
Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования. - В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию.
Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте рк
Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни. Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у».
Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме. Отличие истории болезни от эпикриза История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного.
Образец написания посмертного эпикриза
В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:
- ФИО покойного;
- возраст;
- даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
- диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
- динамику симптомов;
- клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
- данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
- полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
- анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
- заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.
Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.
Форма посмертного эпикриза
Порядок, в котором заполняется заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения (посмертный эпикриз), утверждён приказом № 1085 Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17 ноября 2009 года.
Врач, оформляющий этот документ, вносит личные данные покойного, его адрес, место, дату и время констатации смерти. Кроме того, указываются обстоятельства гибели и результаты наружного осмотра тела. Далее заносится один из вариантов заключения:
При подготовке к погребению важно располагать точными сведениями о том, какие документы для похорон понадобятся.
Врач, заполнивший посмертный эпикриз, ниже ставит свою подпись. Рядом следует подпись родственника умершего, подтверждающая согласие на оформление факта смерти без проведения вскрытия. Затем сотрудник милиции своей подписью удостоверяет, что основания для вызова следственно-оперативной группы не имеется.
Выписной эпикриз: виды, оформление.
Образец выписного эпикриза
Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.В зависимости от ситуации и состояния пациента
Как получить страховые выплаты в связи со смертью
Страхование по случаю смерти наиболее востребовано среди граждан России. Особенно популярным оно стало после того как банки, предлагающие ипотеку, стали обещать покрытие кредита, взятого умершим, посредством страховых выплат. Действительно, заем под залог жилья обычно долгосрочен, его берут на период не менее 10 лет. За это время всё может произойти, в том числе и кончина заёмщика. И тогда, как уверяют банковские клерки, наследники получат необременённое жильё или автомобиль в собственность, поскольку все долги за усопшего заплатит страховая.
Идеальных условий, при которых сойдутся все звёзды, как известно, не существует. Поэтому родственники почивших, итак очень остро переживающие потерю близкого, сталкиваются с чёрствостью работников страховых контор и их откровенным нежеланием выплачивать страховую сумму. При чём аргументы приводятся разнообразные. Если не углубляться в детали, то в основном они сводятся к тому, что у страховой компании не хватает документов, подтверждающих страховой случай.
Этапный эпикриз: пример написания
Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример Составление и заполнение документации в электронном формате является значительным шагом на пути создания единой базы, которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации, могут пользоваться практически в неограниченном виде. Такая электронная медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым источникам информации.К числу документов, содержащихся в Сети в электронном формате, относится амбулаторная карта форма 025/у-04, она бесплатно скачивается и закрепляется за каждым пациентом. В Сети можно найти примеры заполнения данного документа.Минздрав своим приказом называет документ этой формы основным учетным медицинским документом амбулаторного медучреждения.
Не менее важна медицинская карта формы 026/у-2000, ее электронную версию также легко найти в Интернете.
Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример
По окончании каждого года врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного.Если специалисты смогли заполнить выписку из амбулаторной карты правильно, а. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации. В анализах мочи по амбулаторной карте не обнаружено. Все это с подачи администрации и докторам профильных отделений очень нравится. Посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте хит файлового мира. Медицинская справка формы 027у это информативная выписка о состоянии здоровья пациента из амбулаторной карты, эпикриза или.
Из карты и посмертный эпикриз с указанием. Коллеги, может у когото есть клише посмертного эпикриза для амбулаторной карты, хочется поменьше писанины, но.
Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз
Клинико-патолого-анатомический эпикриз записывается врачом — патологоанатомом в пункт 38 формы № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» и в пункт 47 форм № 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного», утвержденных Приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г.№354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий». Конкретных требований к информации, содержащейся в этих пунктах не установлено. В пункте 30 «Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий», утвержденного тем же Приказом указано, что «Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз».
Нет документов – нет страховки
Стандартным пакетом документов, подаваемых в страховую компанию для получения выплат в случае смерти считается:
- Заявление на выплату страховой суммы.
- Договор со страховой компанией (Полис, Страховой сертификат или другой документ).
- Копия Заявления.
- Заверенная нотариусом копия паспорта наследника*.
- Заверенные нотариусом копии документов о родстве между покойным и наследником*.
- Банковские реквизиты, куда следует направить страховые выплаты.
- Заверенное нотариусом Гербовое свидетельство о смерти.
- Заверенное нотариусом Медицинское свидетельство о смерти или его дубликат.
- Документы компетентных органов, которые позволяют установить причины и обстоятельства смерти.
- Акт про наступление несчастного случая на производстве, если смерть наступила вследствие такового.
- Решение суда, постановление о прекращении уголовного дела или закрытии дела в случае насильственного ухода заёмщика из жизни.